PARA
NAVEGAR EN LA RED Y OBTENER INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE TEMAS EN NEUROLOGÍA Y
NEUROCIRUGÍA HAGA CLICK AQUÍ
Dr. Mario A. Salmón Franz.
La enfermedad cerebrovascular o vascular cerebral, como también se le conoce, (EVC o AVC) se refiere a todas aquellas entidades que lesionan a las estructuras intracraneales debido a alteraciones de los vasos sanguíneos ya sea en forma directa o indirecta.Es decir, para que hablemos de EVC es indispensable que la lesión del encéfalo este dada como consecuencia de una afección a sus vasos sanguíneos, como por ejemplo la ruptura de los mismos como en el caso de las hemorragias ("derrames"), o la oclusión de las arterias que provoca infartos, etc.
Con fines didácticos, es necesario dividir a los EVC’s en oclusivos y hemorrágicos, ya que de inicio es de suma importancia saber si el evento que se presenta es de una u otra de estas dos clases. La importancia radica en que la identificación precisa del evento dicta el tratamiento inicial mismo que, si es adecuado determinará si un paciente sobrevive en primera instancia, y ulteriormente si es así, si el paciente quedará o no con secuelas.
La piedra angular en la identificación de un caso con EVC es la historia clínica en primera instancia seguida de la exploración del paciente, una vez que se ha demostrado que el paciente tiene una afección aguda del sistema nervioso entonces se deberá proceder siempre a la realización de una tomografía axial computada (TAC) de cráneo, la cual determinará con una especificidad del 100% si se trata de un evento oclusivo o hemorrágico.
Una vez demostrado lo anterior se procederá a la terapia de urgencia y al mismo tiempo, cuando las condiciones del enfermo lo permitan, a la realización de estudios auxiliares para intentar demostrar la causa subyacente del evento. No todos los EVC’s ocurren a pacientes añosos, no todos los EVC’s son por alteraciones propias de los vasos intracraneales "por la edad", es por esto que hay que conocer las diferencias en distribución temporal de las diferentes afecciones vasculares al encéfalo.
Dentro del apartado de las hemorragias, tenemos las más frecuentes que son las de los hipertensos, estas ocurren con mayor frecuencia en las 6º y 7º décadas de la vida, habitualmente asociadas a actividad física o esfuerzo y la presentación típica es con cefalea súbita y/o pérdida de la conciencia en forma aguda y datos de focalización. Esto no quiere decir que en otro tipo de eventos no existan estos datos, pero sí son mas frecuentes en las hemorragias.
Otro tipo de hemorragia es la que ocurre en personas de entre 30 y 50 años, en los que hay cefalea súbita asociada a esfuerzo y que encontramos signos meníngeos francos, estamos ante una hemorragia subaracnoidea (HSA). Es de suma importancia determinar la existencia de HSA puesto que la atención neuroquirúrgica de emergencia es imperativa.
En el caso de los eventos oclusivos, estamos acostumbrados a pensar en las trombosis o embolias como enfermedades de "viejitos" y no siempre es así.
Es tan frecuente que ante un caso de déficit neurológico que se presenta de manera paulatina rápidamente progresiva sin necesariamente pérdida de la conciencia uno no le de la importancia que merece, y la realidad es que se trata de una emergencia médica, cualquier paciente con inicio de déficit neurológico que progresa es imperativo su internamiento, realización de TAC de cráneo y manejo en etapa aguda, ulteriormente se deberán realizar estudios para tratar de encontrar la causa de su evento oclusivo, es por una arritmia, por bajo gasto cardiaco, por placa de ateroma en carótidas, por fenómeno de robo por una malformación vascular cerebral, etc
Es así pues que debemos seguir la siguiente ruta crítica ante un enfermo con cuadro neurológico agudo o de recién inicio:
Es así que la necesidad de TAC de cráneo de urgencia es de suma importancia, puede imaginar lo que sucedería si a un enfermo con evento hemorrágico, le iniciamos medidas antitrombóticas empíricamente, es decir sin TAC.
Hay que recordar siempre, que la única justificación para no hacer TAC de cráneo de urgencia es que el único gabinete de tomografía quede a 500Km de distancia de donde se encuentra el enfermo, y entonces deberá de procederse al traslado pronto para la atención del enfermo.
Back
MIGRAÑA
Dr. Mario A. Salmón Franz.
El dolor de cabeza es quizá el síntoma mas frecuente que aqueja a la humanidad,¿ a quién no le ha dolido la cabeza alguna vez en la vida?. En Estados Unidos se estima que aproximadamente 20% de la población padece dolores de cabeza crónicos recurrentes, sin importar la raza, orígen y/o su situación geográfica.
La migraña se refiere a dolor de la mitad de la cabeza, la palabra viene de hemicranea que significa media cabeza .Se trata de un dolor de cabeza recurrente, crónico de orígen vascular, quiere decir que el dolor es producido por cambios en los vasos sanguíneos de la cabeza. Esto no quiere decir que sean avisos de embolias, solo es que los vasos sanguíneos sufren dilatación o contracción de sus paredes y producen dolor. La intensidad varía en cada persona sin embargo habitualmente son dolores que pueden llegar a ser incapacitantes. Aunque la palabra significa mitad de la cabeza, no todos los dolores migrañosos ocurren solamente en la mitad. Otra característica frecuente es que la migraña puede acompañarse de fenómenos neurológicos como visión borrosa, fosfenos (ver lucecitas), adormecimiento de alguna parte del cuerpo y hasta vómito durante el cuadro doloroso.
Este tipo de dolores es habitualmente benigno, de larga evolución, rara vez produce complicaciones, habitualmente inicia en etapas tempranas de la vida, entre los 8 y 15 años de edad, es hasta 4 veces mas frecuente en mujeres que en hombres, aunque no se sabe a ciencia cierta el por qué de dicha predilección por el sexo femenino, se presume que es de orígen hormonal.
Lo mas importante de la migraña, es el diagnóstico adecuado, como lo es para cualquier padecimiento, ya que si el diagnóstico es erróneo, lo más probable es que el tratamiento no tenga éxito. En mi experiencia de cada 10 pacientes con diagnóstico de migraña, solamente uno de ellos tiene en realidad una migraña, el resto sufren de otro tipo de dolores de cabeza NO migrañosos.
En cuanto a la migraña se sabe que hay ciertos alimentos que pueden desencadenar los cuadros de dolor. Cito solamente algunos como referencia, sin embargo NO quiere decir que cualquier persona con migraña sufrirá dolor al ingerirlos, es importante que cada paciente descubra qué alimentos le desencadenan la migraña, ya que no en todos los pacientes son los mismos.
Nueces, Pizza, Cebolla, Pasas, Papaya, Aguacate, Chocolate, Comida China, Embutidos
Vinagre (excepto blanco)
Cualquier alimento que contenga glutamato monosódico.
Algunos quesos: Cheddar, Emmental, Gruyer, Stilton, Brie y Camembert.
En la actualidad contamos con múltiples medicamentos para atacar la migraña, sin embargo no existe cura como tal para dicho padecimiento, los medicamentos controlan los ataques dolorosos algunos y otros los previenen, pero no se conoce ninguno que los cure definitivamente. Es por esto que el paciente migrañoso es candidato a tomar medicamentos para el control de su cuadro a lo largo de su vida, habrá momentos que pueden durar meses en donde no se presenten cuadros de dolor, y otros donde pueda tener periódos de meses con cuadros dolorosos muy frecuentes.
Lo más importante como en cualquier padecimiento, es el diagnóstico acertado y oportuno para, con el tratamiento obtener mejoría y/o resolución del problema.
Back
NEUROCISTICERCOSIS
Dr. Mario A. Salmón Franz.
Todos hemos oído hablar alguna vez de cisticercosis cerebral o simplemente de cisticercosis, pero ¿ a qué se refiere el término neurocisticercosis..? Bien pues se trata de un término que se ha acuñado para referirse a la parasitosis más frecuente del Sistema Nervioso, ya que puede afectar al encéfalo y la médula espinal, entendiendo como encéfalo al conjunto formado por los hemisferios cerebrales, tallo cerebral y cerebelo.
Hasta la fecha se tiene la falsa creencia de que la cisticercosis se adquiere por comer carne de cerdo, y si bien, el cerdo es importante en el ciclo biológico de la teniasis-cisticercosis, NO es el principal culpable de que el ser humano pueda contraer dicha enfermedad. Cuando comemos carne de cerdo con cisticercos, lo que nos produce es teniasis, y cada vez que una persona con teniasis defeca arroja miles de huevecillos de tenia, mismos que al ser ingeridos por el puerco o por el ser humano producen cisticercosis, al ingerir nuevamente el puerco con cisticercos otra persona contrae la teniasis y así sucesivamente y el ciclo continua.(ver figura)
Desde el punto de vista del padecimiento, existe en forma activa, cuando los parásitos están vivos o cuando hay evidencia de actividad inflamatoria ya sea por clínica o por laboratorio (análisis de líquido cefalorraquídeo(LCR)), e inactiva cuando los parásitos están calcificados (muertos) o existen secuelas en forma de ependimitis o aracnoiditis adhesiva. Ambas formas pueden producir signos y síntomas muy variados.
En cuanto a su localización la neurocisticercosis puede ser: Parenquimatosa, subaracnoidea, intraventricular, espinal y mixta cuando coinciden dos o mas localizaciones simultáneamente.
El cuadro clínico dependerá de tres factores fundamentales: 1.- Número de lesiones; 2.- Localización de las mismas; y, 3.- La relación huesped-parásito, que se traduce en la respuesta inmune que desencadene el parásito en cada individuo. Dependiendo de la interrelación entre estos 3 factores tendremos las diferentes manifestaciones. Por ejemplo, en la forma parenquimatosa la manifestación mas frecuente son crisis (epilepsia) en cualquiera de sus diferentes formas clínicas. En la subaracnoidea lo más frecuente es cefalea secundaria a hipertensión intracraneana habitualmente por hidrocefalia y así sucesivamente. (ver tabla).
Para lograr hacer el diagnóstico de neurocisticercosis (NCC), es importante como primer paso tener la sospecha clínica, por ejemplo: paciente que habita en zona endémica (países en vías de desarrollo), con aparición de crisis después de los 20 años de edad, o con datos de focalización a la exploración neurológica, datos de hipertensión intracraneana, etc. Y como segundo punto importante, hay que demostrarla con ayuda de estudios paraclínicos que básicamente son de dos modalidades: el primero los estudios de imagen como la tomografía axial computada (TAC) de cráneo y en algunos casos la imagen por resonancia magnética (IRM); y el segundo el análisis de LCR en casos estrictamente seleccionados.
Una vez que tenemos hecho el diagnóstico, es importante determinar el tratamiento ideal para cada caso. El tratamiento debe dividirse en tratamiento sintomático, que incluye el manejo de cefalea, crisis, hipertensión intracraneana; y el tratamiento etiológico, el cual esta encaminado a eliminar los cisticercos cuando se encuentran vivos. Vale la pena señalar que cuando los cisticercos se encuentran en fase inactiva o calcificados (muertos) NO requieren tratamiento.
En la actualidad existen dos medicamentos anticisticercosos, estos son el praziquantel y el albendazol, ambos con una especificidad y sensibilidad superior al 95%, pero con una diferencia de costos abismal, siendo el costo del tratamiento con albendazol aproximadamente una vigésima parte comparativamente con el praziquantel. Es importante destacar que cada caso a tratar debe de ser evaluado, ya que no todos los casos de neurocisticercosis se encuentran en forma activa ni en periódo de ser susceptibles a manejo con medicamentos anticisticercosos.
Por otro lado, en algunos casos el tratamiento que se requiere, ya sea desde el punto de vista sintomático o etiológico debe de ser quirúrgico, facultad que está solamente en manos de un neurocirujano decidir.
El pronóstico en un paciente con este padecimiento siempre es una gran interrogante, ya que como se comentó anteriormente los diferentes factores que intervienen en el cuadro clínico también juegan un papel importante en la manera que puede evolucionar cada paciente.
El principal factor que está en nuestras manos modificar, es el de tratar de erradicar la enfermedad, y la manera más al alcance de todos es la de prevenir la enfermedad lo cual puede lograrse en la medida que podamos inculcar medidas higiénicas como el lavado de manos, evitar el fecalismo al aire libre, mejorar el riego de hortalizas y por otro lado, no fomentar el mercadeo clandestino con la carne de puerco infestada por ser más barata, mejorar la supervisión de rastros y de esa manera en conjunto podremos acabar con una enfermedad en muchos casos devastadora y que, a fin de cuentas el fondo de la misma esta en la falta de educación higiénica y la prostitución de los medios que intervienen para el manejo de la carne de puerco.
Back
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA EPILEPSIA Dr. Mario A. Salmón Franz.
¿ Qué la epilepsia no es un trastorno que se cura o controla con medicamentos ?...
¿Acaso la cirugía también se aplica a la epilepsia ?...
Es muy importante tener en mente siempre que la cirugía no es más que una medida terapéutica, lo mismo que son los medicamentos para cualquier padecimiento no quirúrgico.
Cuando abordamos un paciente con epilepsia, antes de pensar en tratamientos específicos, es de suma importancia determinar si el paciente tiene realmente epilepsia o se trata de una padecimiento diferente y que puede parecer epilepsia.
Supongamos que ya tenemos diagnóstico de epilepsia en un caso determinado, dependiendo del síndrome específico que logremos identificar procederemos al manejo médico inicial y en aquel caso que así lo amerite, debemos realizar algunos estudios como electroencefalograma (EEG), tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo o imagen por resonancia magnética (IRM).
TOMOGRAFO
Existen casos en los cuales las características de las crisis o la exploración neurológica pueden arrojar datos que hagan sospechar una lesión orgánica o una masa ocupativa. En dichos casos, donde los estudios de imagen son obligados, podemos encontrar alguna lesión específica que sea la causante del síndrome epiléptico, entonces el tratamiento quirúrgico está encaminado a tratar dicha patología y de manera secundaria controlará en determinados casos las crisis.También existen casos donde los estudios de imagen pueden mostrar pequeñas lesiones como gliosis (cicatrices) que en un momento dado pueden ser causantes de epilepsia y que el resecarlas quirúrgicamente puede llevar a un mejor control de las crisis o la supresión de las mismas.
Dicho de manera simple, en cualquier caso con epilepsia es importante, de acuerdo a la clínica, tener la sospecha y descartar lesión orgánica, que necesariamente requerirá cirugía.
TAC con NCC (Neurocisticercosis)
Por otro lado, aquellos casos con epilepsia de larga evolución, en quienes el control con medicamentos no ha sido posible a pesar de haber intentado diferentes esquemas medicamentosos, deben de entrar a un protocolo para candidato a cirugía de epilepsia. Esto es en especial útil para pacientes en los que el descontrol de las crisis interfiere con sus actividades diarias familiares y/o sociales o laborales.
Back